Запрос на медицинскую страховую выгоду – Форма 2021, скачать в формате Дока

Запрос на медицинскую страховую выгоду – Форма 2021, скачать в формате Дока.

Претензия о выплате медицинского страхового возмещения

Осао ____________
Адрес: ______________________________
_____________________________
Адрес: ______________________________
Тел: ________________

JA – __________________________, истец в этом судебном истестве – наряду с моим мужем – ___________________ – Я был в отпуске в городе от __________. _______________ в отпуске, который должен был закончить ___________.
При попадании на территорию медицинской страхования Чешской Республики, это обязательное требование для чешского консульства при выдаче визы. Порядок выдачи виз регулируется законами принимающей страны, то есть в этом случае Чешская Республика. Обязательство иметь медицинскую страховку во время поездки в Чешскую Республику регулируется чешским национальным законодательством.
По данным искусства. 934 PARA. 1 Гражданского кодекса Российской Федерации в соответствии с соглашением о личном страховании. Одна из сторон (страховщика) обязуется за плату, предусмотренную в соответствии с договором (страховой премией), выплачиваемой другой стороной (страхователем), заплатить сумма (застрахованная сумма) или к своему периодическому платежу в случае ущерба жизни или здоровью страхователя или другого гражданина, упомянутого в договоре (застрахованной), достижение определенного возраста или другого события (невероятный инцидент) в договоре.
Право на получение суммы страховки принадлежит человеку, для которого был заключен договор.
По данным искусства. 936 PARA. 1 Гражданского кодекса Российской Федерации, обязательное страхование осуществляется путем заключения договора страхования между лицом, на котором обязательство такого страхования (страхования) и страховщика.
Я в соответствии с обязательным требованием Чешской Республики Республики Обязательное медицинское страхование и под вышеупомянутым пунктом. 1 арт. 936 Гражданский кодекс, я заключил с вами договор страхования.
_____________ Когда вы остаетесь на территории Чешской Республики, я чувствовал себя плохо, _____________ Я должен был пойти в местную больницу. Я немедленно принял в больницу с диагнозом острых аппендицита с формой брюшиной воспаления. Я начал готовиться к операции.
В соответствии с искусством. 943 PARA. 1 Гражданский кодекс условий Российской Федерации, на котором заключен договор страхования, может быть указан в стандартных правилах страхования вида принятых, утвержденных или утвержденных страховщиком или ассоциацией страховщиков (принципы страхования).
Согласно пункту 9.1 «Положение о страховании медицинских расходов на поездки за границу», утвержденным вашей компанией, если договор страхования (страховой полис) предусматривает обязательное заявление на сервисный центр, застрахованный (его / ее представитель) обязан быть обязанным
1) Сообщите о сервисном центре страховщика (подсудимого) перед контактом, посещение медицинского учреждения по телефону, указанные в страховом полисе с аварией и предоставляют следующую информацию оператору
Имя и фамилия застрахованного;
номер страхового полиса;
природа необходимой помощи;
Место и номер телефона для передачи обратной связи;
2) получить медицинскую помощь в соответствии с инструктором Центра технического обслуживания;
3) представить медицинский персонал первоначального страхового полиса;
4) Оплатить свою долю в сумме, если она указана в страховом полисе;
5) координировать их действия и выполнение инструкций оператора;
6) Следуйте рекомендациям доктора и графика, установленного учреждением здравоохранения.
Из-за болезни я не смог лично сообщить вам о инциденте страхования и моего мужа, согласно вышеуказанному пункту. 9 1 Правил туристического страхования, он позвонил вам по номеру телефона, указанному в страховом полисе, и зарегистрировал заявку на ___________, проинформировав вас о наступлении страхового случая и проинформировав вас, что нам придется оставаться в Чешской Республике примерно на еще две недели. Ваш сотрудник принял заявление и посоветовал мне, какие документы необходимы для возврата страхового возмещения.
Операция и послеоперационный период прошли гладко, и мы с мужем, присутствие которого было для меня важным, вылетели из Чехии ____________.
_______________ Я связался с вами (заявки № ____ и № ____), чтобы получить компенсацию за страховой случай, предоставив все необходимые документы.
Согласно пункту 9.7 «Правил страхования путешествий» страховое возмещение в виде компенсации понесенных Страхователем расходов выплачивается Страховщиком в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней с даты подачи всех необходимых документов. . Страховщик вправе проверить представленные документы, запросить информацию у организаций, располагающих информацией об обстоятельствах страхового случая, а также провести медицинское обследование Застрахованного врачом Страховщика. Если о страховом случае требуется дополнительная информация, страховое возмещение будет выплачено в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней после получения Страховщиком всех необходимых документов.
Примерно через месяц, с нарушением срока оплаты, ваш сотрудник объяснил мне, что для оплаты нужна дополнительная информация, а именно проверка даты звонка и прослушивание содержания телефонного разговора.
Однако Закон об иностранном медицинском страховании не требует этой информации для оплаты претензии, и поэтому я считаю, что ваше поведение заключается в задержке выплаты по претензии.
Я был в вашем офисе 6 раз, чтобы решить проблему, но по неизвестным мне причинам вы отклонили претензию.
Согласно моему страховому полису № __________, страховая сумма медицинских расходов составляет ____________ евро __ центов, что в пересчете на рубли по официальному курсу ЦБ России на момент оформления претензии (______), то есть _____. рублей ___ копеек за евро, равно __________ рублей ___ копеек.

В моем случае я понес следующие расходы:
1) госпитализация – ___________ чешских крон, что в пересчете на рубли по официальному курсу ЦБ РФ на _________ (10 чешских крон = 16 (шестнадцать) рублей 36 копеек) составляет __________ рублей ___ копеек;
2) авиабилеты – _________ евро ___ центов на человека, что равно _________ рублей ___ копеек на человека, для меня и моей супруги всего: __________ рублей __ копеек;
3) Продление проживания в гостинице (расходы для мужа) – _______ евро ___ центов, что эквивалентно _________ рублям ___ копеек;
4) продление визы – _________ крон на человека, что соответствует ___________ рублей ___ копейки на человека, всего для меня и моего мужа: __________ рублей ___ копейки;
5) нотариально заверенный перевод документов на сумму ________ рублей ___ копеек.
Общая сумма страхового случая, пересчитанная в российские рубли, составляет ___________ рублей ___ копеек, что соответствует пределу страховой суммы.
Исходя из даты моего обращения к Вам и предоставления всех необходимых документов _____________, а также на основании оговоренного пункта. 9.7 «Положения о страховании медицинских расходов при выезде за границу» срок выплаты страховой суммы с момента подачи заявления составляет 15 рабочих дней, срок выплаты страховой суммы ____________.
В соответствии со ст. 395 ГК РФ проценты начисляются на сумму средств, выставленных на аукцион в результате их незаконного удержания, уклонения от возврата, иной задержки платежа или необоснованного получения или сбережения за счет другого лица. Размер процентов определяется на основании процентной ставки банка, действующей по месту жительства кредитора или, если кредитор является юридическим лицом, по месту его юридического адреса на дату исполнения денежного обязательства. или его соответствующая часть.
На дату предъявления иска ставка дисконтирования банковского вознаграждения в соответствии с директивой Банка России ______________ № ________ «О размере ставки рефинансирования Банка России» составляла 8 (восемь) процентов годовых.
В соответствии с Постановлением Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 8 октября 1998 г. № рефинансирования количество дней в году (месяце) составляет 360 и 30 дней, соответственно, если иное не предусмотрено соглашением сторон, применимыми нормативными актами или обычным порядком ведения бизнеса.
В связи с нарушением Вами моих прав и законных интересов для добросовестного исполнения своей деликтной ответственности по договору страхования мне пришлось обратиться за юридической помощью в ООО «________» и оплатить свои услуги в размере ________ рублей ___ копеек. .
В соответствии со ст. 15 (1) Гражданского кодекса Российской Федерации, нарушившее лицо может потребовать полную компенсацию понесенных убытков, если законом или договором не предусмотрена меньшая компенсация.
Пункт 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации гласит, что компенсация означает расходы, которые нарушенное лицо понесло или должно было понести для восстановления нарушенного права, утраты или повреждения его имущества (фактический ущерб), а также упущенного дохода. что лицо, которое он получил бы при нормальных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).
Поскольку я – ____________________, истец по этому иску – не имею юридического образования, и мне трудно подготовить этот иск, мне было необходимо обратиться за юридической помощью, и поэтому я считаю, что имею право на полный возврат моих судебные издержки.
Кроме того, за неисполнение и нарушение моих прав и законных интересов мне был нанесен моральный ущерб, который я оцениваю в __________ рублей ___ копеек.
На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. 15, арт. 395, секция 1
Статья 934, сек. 1 ст. 936, п. 1 ст. 943 ГК РФ и «Правила страхования медицинских расходов при выезде за границу», принятые и утвержденные ОСАО «____________»,

1. Оплатить мне денежную сумму за страховой случай в размере _________ рублей ___ копеек.
2. Оплатите мне штраф за использование чужих денег, начиная с даты, когда обязательство по выплате страховой суммы должно было быть выполнено (__________), до даты выполнения вами этого обязательства (на ________ сумме штрафа составляет _________ рублей __ копеек).
3. Возместить мне судебные издержки в размере __________ рублей __ копеек.
4. Выплатить мне моральную компенсацию в размере _______ рублей __ копеек.
5. Сообщите мне об этом решении письменно по следующему адресу: ____________________________ и по телефону ________________.

Если вы добровольно не удовлетворите претензии, изложенные в этой жалобе, я буду вынужден предпринять юридические шаги для взыскания денег по страховому случаю в суде, и размер компенсации морального вреда и штрафов значительно увеличится, и Я оставляю за собой право взыскать с вас компенсацию судебных издержек и гонораров за услуги адвоката в соответствии с пунктом 1 ст. 100 ГПК РФ.

Добавление:
1. Копия страхового полиса №____________________
2. «Положение о страховании медицинских расходов при поездке за границу», утвержденное и утвержденное ОСАО «__________» (Ответчик).
3. Копия нотариально заверенного перевода документов, связанных с лечением в Чехии.
4. Копии документов, подтверждающих оплату юридических услуг.

«« ______________ г. ______________ / ____________ /

Претензия о выплате денежных средств по договору страхования здоровья

Руководителю ______________________________
(название

___________________________________________
страховая компания, адрес)

от ________________________________________,
(имя заявителя)

Резидент (ы) на странице _________________

Требование о выплате страховой суммы по
личная страховка

«___» ____________ 201 ___ между мной и Страховой компанией __________________ (далее – Страховщик) заключен договор личного страхования № ___________ от «___» ____________ 20__ (далее – Договор).

В соответствии с условиями Договора Страховщик обязуется выплатить страховую сумму в случае причинения вреда жизни или здоровью Застрахованного. Договор заключен на срок с «___» ____________ 20__ г. по «___» ____________ 20__ г.

В соответствии с Договором общая страховая сумма по Договору составляет __________ (______________________________) рублей.

«___» ____________ 201 _ в результате ___________________________
____________________________________________________________________

(указать обстоятельства ДТП)

У меня нарушение здоровья: ___________________________________
_____________________________________________________________________.
(укажите, в чем состояла травма)

Этот факт подтверждают:
– __________________________________ N __________________
(название лечебного учреждения)

от «___» ____________ 201 _, заявляя, что мне оказана медицинская помощь
_____________________________________________________________________;
(укажите вид медицинской помощи)

– выписка из амбулаторной истории болезни того же лечебного учреждения.

В связи с этим и в соответствии со ст. 961 ГК РФ обратилась к Страховщику с заявлением о наступлении страхового случая, предусмотренного пунктом. ____ Договора страхования (копия заявления прилагается). К заявке прилагается полный комплект документов, указанных в пункте ___ Договора (копии прилагаемых документов). ___ Договора (копии документов прилагаются).

Согласно пункту ____ Договора заявление Страхователя о наступлении Страхового случая и соответствующей выплате Страхового возмещения рассматривается в течение _______ дней. Документы, подтверждающие рассмотрение заявления, отправляются Страхователю в течение ________ дней. Согласно пункту __ Договора выплата Страховой суммы должна быть произведена не позднее, чем через _____________ дней после __________________________________________________.

В соответствии с п. __ Договора размер страхового возмещения при причинении вреда здоровью Застрахованного составляет _____________ рублей.

Поскольку Страхователь до сих пор не выполнил свое обязательство по рассмотрению заявления и выплате страхового возмещения, я считаю, что тем самым он нарушает условия Договора страхования.

П. ___ Договора предусматривает, что в случае невыполнения Страховщиком своего обязательства по выплате страхового возмещения _______ в срок, Страховщик уплачивает штраф (штраф) в размере _____% за каждый день просрочки.

В связи с изложенным, в соответствии со ст. 934 ГК РФ и ст. 9 Закона № 4015-1 от 27 ноября 1992 г. «Об организации страховой деятельности в Российской Федерации»,

СТРАНИЦА:

1. В течение ______ дней с момента получения данной претензии выплатить мне страховое возмещение в размере ________ (________________________________) рублей.

2. Переведите эту сумму на следующие данные: ______________________________________________________________________.

В противном случае мне придется обратиться в суд для принудительного взыскания указанного страхового возмещения со страховщика, а также для пени (штрафов) за просрочку платежа и других судебных издержек.

1. Копия договора страхования и / или страхового полиса.

2. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью.

3. Копия заявления в страховую компанию о страховом случае.

4. Копии документов, приложенных к заявлению о наступлении страхового случая.

5. Копии иных документов, подтверждающих претензию.

«___» _________ 201 _ _______________ ___________
(подпись) (ФИО) заявитель)

Бесплатная консультация юриста по телефону:

Москва, Московская обл. +7(499)113-16-78

СПб, Ленинградская обл. +7(812)603-76-74

Звонки бесплатны. Работаем без выходных!

Ссылка на основную публикацию